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Maladies Oculaires

Il s'agit d'une vascularite chronique et récidivante associant une aphtose bipolaire à des lésions oculaires. Cette maladie a été décrite par Behçet en 1937.

Population touchée

On retrouve principalement des adultes jeunes, en principe des hommes. Cette pathologie peut se retrouver partout, mais est particulièrement présente à l'est du pourtour méditerranéen et au Japon. Le phénotype HLA-B51 est fréquent.


Signes cliniques

  1. Signes oculaires : (75% des patients)
  2. s'agit d'une panuvéite non granulomateuse, c'est donc une inflammation qui atteint tout l'oeil. On décrit une uvéite antérieure à hypopion stérile (30% des cas) qui est pathognomonique(signe le diagnostic) et une hyalite (60% des cas). Cette inflammation peu bruyante contraste avec la découverte de l'hypopion. Même en l'absence d'hypopion, l'uvéïte peut donner des synéchies irido-cristalliniennes et une séclusion pupillaire, avec iris tomate. L'évolution des ces uvéites peut aboutir à la cécité.

    Hypopion: niveau horizontal blanchâtre dans la chambre antérieure

    Hypopion: niveau horizontal blanchâtre dans la chambre antérieure

    On remarque une vascularite périphérique avec un engainement net des petits vaisseaux (artères ou veines).Cette hyperperméabilité pariétale est bien visible sur l'angiographie et souvent responsable d'hémorragies rétiniennes, exsudats ou oedème rétinien. Si la vascularite est plus postérieure que périphérique, on voit apparaître un oedème maculaire cystoïde.

    Des zones d'ischémies peuvent survenir, à la suite des occlusions capillaires, avec néovaisseaux dans 10% des cas. Une papillite s'ajoute parfois à ce syndrome d'inflammation et aggrave le pronostic visuel. Le traitement va associer des cycloplégiques, des corticoïdes et parfois des immunosuppresseurs. Ces thérapeutiques sont à manipuler avec précautions et l'ophtalmologiste les associera en fonction des signes cliniques et de l'évolution.

    • Un article du 28 juillet 2001 dans The Lancet de P.P.Sfikakis permet de penser que l'utilisation d'un nouveau traitement serait efficace sur ces panuvéites dramatiques. On a en effet mis en évidence l'importance du TNF (Tumor Necrosis Factor) dans l'évolution de la maladie. Les auteurs ont traité cinq patients (5 hommes et une femme) avec un agent anti-TNF, l'infliximab (Remicade, Shering-Plough, Athènes, Grèce), qui est un un anticorps monoclonal anti-TNF. Cet anticorps a déjà été utilisé avec succès pour le traitement de phénomènes inflammatoires sévères, comme la maladie de Crohn ou la polyarthrite rhumatoïde. Trois patients ont reçu l'infliximab en plus de leur traitement habituel maximum (5mg/k de ciclosporine, 0,5mg/kg de prednisolone et 1,2mg/kg d'azathioprine). Un effet rapide dès les premières 24 heures sur les panuvéites des patients donne un grand espoir. L'inflammation a diminué de 50% en 24h et de 90% au quatrième jour. L'acuité visuelle s'améliorait parallèlement chez les patients. Aucun effet secondaire n'a pour l'instant été noté.

      On décidait alors de traiter les deux autres patients sans augmenter au maximum leur traitement. Il furent améliorés dans les jours suivant le traitement. Les aphtes buccaux cicatrisèrent chez deux patients.

      P P Sfikakis, P G Theodossiadis, C G Katsiari, P Kaklamanis, N N Markomichelakis Effect of infliximab on sight-threatening panuveitis in Behçet's disease THE LANCET • Vol 358 • July 28, 2001

  3. Aphtose bipolaire
  4. Photo Pr Bazex CHU Toulouse-Purpan

    Il existe des aphtes répartis dans la bouche et au niveau des organes génitaux. Ces lésions sont très évocatrices du Behçet. Les aphtes touchent la face interne des joues, la langue, le palais et le pharynx. Ces lésions disparaissent en une quinzaine de jours sans laisser de trace. On trouve le même type de lésion sur le scrotum, le pénis, la vulve ou le vagin.

  5. Signes digestifs
  6. Des ulcérations digestives à différents étages du tube digestif peuvent aboutir parfois à des perforations et à des hémorragies. C'est principalement chez les femmes que ces ulcérations se voient. Une colite ulcéreuse est souvent présente, donne des troubles digestifs variés et nécessite souvent un traitement par corticothérapie et/ou immunosuppresseurs. On est parfois amené à faire des colectomies quand les lésions sont trop graves et trop étendues.

  7. Signes articulaires
  8. Arthrites non déformantes.

  9. Signes pulmonaires
  10. Ils sont rares mais souvent graves (hémoptysie ou embolie). La lésion est une angéite pulmonaire responsable de thromboses multiples.

  11. Signes cutanés
  12. Folliculite, érythème noueux, exanthème acnéiforme. Hyperréactivité de la peau au moindre traumatisme.

  13. Signes neurologiques
  14. Hypertension intracrânienne et céphalées sont parfois retrouvées, ainsi que des paralysies des nerfs crâniens.

Evolution

Cette évolution est aiguë, récidivante et souvent bilatérale.

Physiopathologie

Il semble s'agir d'un dépôt de matériel immun dans les cellules ou sur la membrane basale des vaisseaux. Mais il n'y a aucune certitude sur la physiopathologie de la maladie. La cause est inconnue mais il semble s'agir d'une maladie auto-immune (complexes immuns circulants).

"Une des tristesses de la vie est que toutes les évaluations chiffrées des performances visuelles montrent qu'elles déclinent progressivement avec l'âge". "

Kline, 1987

Nous remercions beaucoup le Pr Mathis (CHU Rangueil Toulouse France) qui nous a permis d'utiliser les photos de son service pour illustrer ce texte sur la DMLA.

  1. Introduction
  2. La population mondiale présente une pathologie oculaire, de plus en plus fréquente et généralement bilatérale, qui se nomme Dégénérescence Maculaire Liée à l'Age, ou DMLA (ARMD pour Age Related Macular Disease dans les pays anglo-saxons). Il s'agit d'une altération maculaire, acquise, non héréditaire, non inflammatoire atteignant les personnes de plus de 50 ans, qui se traduit par une baisse progressive de la vision aboutissant à une perte de la vision centrale. Ces patients ne deviennent pas aveugles mais perdent tout le champ de vision utile pour la lecture, la conduite, la vision fine. Ainsi ils gardent généralement une autonomie avec possibilité de se déplacer, de se promener, mais ne peuvent plus lire, regarder la télévision ou conduire. La DMLA était autrefois appelée dégénérescence maculaire sénile (DMS).

    La photothérapie dynamique (PDT) est un nouveau traitement qui est proposé à certaines de ces personnes. Ce n'est pas un traitement miraculeux, mais il peut apporter une stabilisation ou une amélioration de la vision, chez certains patients répondeurs qui présentent les signes pathologiques décrits dans l'autorisation de mise sur le marché, l'AMM. La PDT est actuellement en cours d'étude:

    • pour mieux appréhender son efficacité et les protocoles d'utilisation,
    • pour l'utiliser dans des situations non prévues initialement (néovaisseaux du myope fort),
    • pour se faire une opinion sur son efficacité dans des tableaux cliniques hors AMM (néovaisseaux occultes).

    D'autres voies thérapeutiques sont en expérimentation, principalement des médicaments anti-VEGF (voir la page sur les nouveaux traitements anti-angiogénèse) qui permettraient d'arrêter ou de prévenir toute néovascularisation. Cette recherche prometteuse, permettrait de soigner les DMLA et les rétinopathies diabétiques qui leur ressemblent par bien des aspects.

    On envisage également, pour certains patients, des suppléments vitaminiques qui paraissent diminuer les risques de DMLA, d'après l'étude AREDS.

    Pour votre cas personnel, il faut impérativement consulter votre ophtalmologiste qui vous donnera toutes les précisions que vous recherchez; en effet chaque pathologie est différente et seul votre ophtalmologiste connaît vos rétines.

  3. Testez-vous
  4. Une DMLA commence habituellement par une déformation des images (métamorphopsies). Il faut donc tester chacun de ses yeux, en fixant le point bleu central ci-dessous. On ne doit pas voir la grille environnante déformée, ce qui nécessiterait une consultation en urgence chez un ophtalmologiste. D'autres pathologies donnent aussi des métamorphopsies à tout âge, et doivent aussi amener à consulter en urgence (néovaisseaux maculaires du jeune, tumeur, membrane épirétinienne par exemple).

    Grille d'Amsler

    Les patients présentant des anomalies maculaires (DMLA, oedème maculaire cystoïde, pathologies diverses) voient ce type d'images:

    Début de DMLA Légères métamorphopsies
    DMLA évoluée Fortes métamorphopsies
  5. Fréquence et étiologies
  6. On estime que 12% de la population entre 65 ans et 75 ans présente une DMLA, et ce nombre augmente chaque jour. En France il s'agit là de la première cause de malvoyance et on pense que 1 million de personnes sont concernées, ce nombre devant être multiplié par 3 d'ici à 25 ans. Aux Etats-Unis on pense qu'il y a 15 millions de personnes atteintes de DMLA (ou ARMD Age-Related Macular Degeneration) Des facteurs génétiques prédisposant semblent exister, associés à des facteurs environnementaux (soleil, tabac).

    Il n'y a pas de prédominance d'un sexe.

  7. Historique
  8. Donders en 1855 décrit des formations issues de l'épithélium pigmentaire (EP), les druses ou drusens (ou corps colloïdes des anglo-saxons). Les tableaux plus sévères ont été décrits par Pagenstecher et Genth en 1875, avec l'étude histologique d'une importante maculopathie disciforme, dans leur Atlas d'anatomie pathologique. Oeler publia son Atlas d'ophtalmologie en 1893 qui comprend des planches évoquant des DMLA. Il décrivit en 1903 une DMLA chez un homme de 79 ans, lésion qu'il nomma "degeneratio maculae luteae disciformis". C'était la première fois qu'on employait le terme de disciforme. Elschnig en 1919 décrivit des lésions similaires qu'il nomma "maladie disciforme du centre de la rétine" chez un homme de 76 ans.

  9. Clinique
  10. Le patient se plaint de trois symptômes principaux.

    • La baisse de vision existe sur un oeil ou les deux, et le malade croit toujours que ce sont les lunettes qui ne sont pas adaptées. L'acuité visuelle est en effet plus ou moins abaissée, entre quelques dixièmes et une simple perception lumineuse.
    • Il décrit parfois un scotome central. Quand il lit, il ne voit pas toutes les lettres des mots, ou bien il lui manque le mot entier, ne voyant que les mots adjacents.
    • Les métamorphopsies sont très fréquentes et correspondent à une déformation des images. On utilise la grille d'Amsler (ci-dessus) pour déceler toute anomalie. Le patient décrit parfois très bien que le montant de la porte n'est pas rectiligne.

    Il n'y a aucune douleur et l'oeil est blanc, calme et non-inflammatoire.

    L'examen du fond d'oeil:

    Les lésions initiales semblent se trouver au niveau de l'épithélium pigmentaire (EP), qui va entraîner progressivement une altération définitive des cellules visuelles: cônes et bâtonnets. On voit alors apparaître des plages d'atrophie (forme sèche) ou l'apparition de néovaisseaux choroïdiens ou sous-rétiniens qui passent à travers la membrane de Bruch. C'est cette angiogénèse qui va donner toutes les complications contre lesquelles les ophtalmologistes luttent (hémorragies du vitré, oedème rétinien, fibrose, décollement de rétine). Cette altération de l'EP s'associe à des troubles vasculaires de la chorio-capillaire. On note souvent des drusens au fond d'oeil, ce qui est présent chez de nombreux patients de plus de 50 ans. Ils apparaissent comme des points jaunes de petit diamètre, plus ou moins concentrés sur la macula. Les drusens semblent s'associer ou prédisposer au développement de la DMLA. Mais ce sont des formations très banales chez la plupart des patients et leur présence ne signe pas automatiquement une future baisse de vision. Les drusens peuvent évoluer ou s'associer aux formes de DMLA.

    Drusens du pôle postérieur (points jaunes près de la fovea, au centre)

    Les deux formes vraies de DMLA:

    • On décrit la forme "sèche" de DMLA qui voit apparaître une atrophie du centre de la vision, la macula. C'est souvent bilatéral, avec parfois une évolution décalée dans le temps.
      Dmla atrophique

      Il n'y a pas de traitement possible de ce type de DMLA atrophique qui laisse un scotome central important mais qui permettra toujours au patient de se déplacer et d'être autonome grâce au champ visuel périphérique qui n'est pas atteint.

    • Seule la forme de DMLA "humide" ou "exsudative" peut bénéficier des traitements physiques (principalement laser simple ou photothérapie dynamique). Cette forme représente ure ou égale à 1/10ème ). Cette pathologie correspond à l'apparition de nouveaux vaisseaux (néovaisseaux) derrière le centre de la macula, la fovea. Ces néovaisseaux issus de la choriocapillaire vont traverser la membrane de Bruch et s'étendre dans l'espace sous-rétinien. Comme ils laissent passer facilement le sérum et le sang, cela va donner un soulèvement de l'épithélium pigmentaire ou du neuro-épithélium, avec des hémorragies et des exsudats. L'évolution se fera vers une cicatrice fibreuse avec une atrophie du tissu chorio-rétinien. On découvrira ainsi des tableaux de remaniements importants de la région maculaire, avec des hémorragies rétiniennes, des hémorragies dans le vitré, des exsudats (dépots jaunes dans la rétine), des cicatrices rétiniennes définitives, éventuellement des soulèvements ou des décollements rétiniens. Ce type particulier de DMLA est beaucoup plus évolutif que la forme sèche, car ces phénomènes de néovaissaux s'aggravent parfois de façon importante.
      Forme exsudative de DMLA accessible au laser
    • La différence entre ces deux formes et la surveillance ultérieure est faite par l'ophtalmologiste qui examine le fond d'oeil et va réaliser une angiographie rétinienne, classique ou numérique (fluorescéine ou ICG). Il s'agit là de prises de photos après injection dans la veine du pli du bras d'une substance fluorescente. Les formes évoluées entraînent des hémorragies rétiniennes, comme sur ces clichés, car les néovaisseaux sont très fragiles et saignent très facilement. Ce ne sont pas des vaisseaux normaux. Ces maculopathies hémorragiques sont toujours graves car les récidives de saignements sont possibles, tant que persistent les néovaisseaux.

      Dmla hémorragique

      Les formes cicatricielles s'associent à des fibroses du pôle postérieur de l'oeil qui ont tendance à tirer sur la rétine et donc provoquer des décollements de rétine (DR). Ces DR sont souvent accompagnés d'hémorragie du vitré, toujours à cause de la grande fragilité des néovaisseaux. Le pronostic de ces DR n'étant pas très bon, il faut s'astreindre à traiter les néovascularisations tant qu'il est temps.

      Dmla remaniée

      Parfois la cicatrice englobe toute la macula, pour donner une disciforme, d'aspect pseudo-tumoral. On note une surélévation importante de la macula qui est boursoufflée et proéminente.

      DMLA disciforme et fibreuse
  11. Les traitements actuels
  12. Curatifs Peu de traitements existent. On pense que les traitements à visée vasculaires peuvent avoir une influence, mais aucune étude n'est formelle sur ce point.

    • Le laser simple (argon, krypton ou le laser à colorants) est utilisé dans la forme exsudative pour coaguler les néovaisseaux et stopper ainsi les saignements et les complications. En cas de succès on note une cicatrice rétinienne avec la persistance d'un scotome (zone noire du champ visuel) définitif. Plusieurs séances sont souvent indispensables, soit en cas de récidive, soit en cas d'insuffisance de traitement. L'efficacité du traitement est jugée par la réalisation d'angiographies (à la fluorescéine ou bien au vert d'indocyanine).
    • La photothérapie dynamique est une nouvelle technique ne s'adresse qu'à certaines formes des DMLA exsudatives (néovaisseaux non occultes). On utilise un laser spécial.

    PDT ou photothérapie dynamique:

    On injecte une ampoule de Visudyne™ (verteporfine) au patient qui présente la DMLA. Ce colorant va se fixer électivement sur l'endothélium des néovaisseaux rétiniens; le médecin utilise alors un laser rouge particulier pour éclairer la rétine de la personne, ce qui va entraîner une réaction biochimique au niveau de l'endothélium des néovaisseaux. Ainsi la Visudyne activée va entraîner la formation de radicaux libres qui vont altérer les cellules endothéliales des néovaisseaux. Il y aura formation d'agrégats plaquettaires et de trombus avec occlusion des néovaisseaux qui vont disparaître. Ce traitement non chirurgical simple semble prometteur car non invasif (pas de chirurgie). La dose de Visudyne nécessaire est fonction de la surface corporelle du patient et est injectée par une perfusion de 10 minutes. L'efficacité est à 6 mg/m2 Cinq minutes après la fin de la perfusion, Visudyne est activée par un rayonnement de 689 nm émis par un laser diode non thermique, avec une intensité lumineuse de 600 mW/cm2, durant 83 secondes, soit une dose délivrée de 50 J/cm2.

    Laser Visulas 690S de la société Zeiss

Prévention de la DMLA par anti-oxydants et zinc

Vitamine E, Vitamine C, zinc et bêta-carotène pour DMLA

L'étude AREDS : Age-Related Eye Disease Study

Il s'agit d'une étude du National Eye Institut réalisée à grande échelle, puisque 3640 patients ont été suivis pendant plus de 6 ans, pour étudier l'effet d'un apport important de vitamines C et E, de bêta-carotène et de zinc sur l'évolution d'une DMLA (dégénérescence maculaire liée à l'âge) et sur l'acuité visuelle des patients.

Le résultat fut de mettre en évidence une "réduction statistiquement significative du risque de développement d'une DMLA avancée chez les patients ayant reçu des antioxydants associés à du zinc". Les patients de plus de 55 ans devraient faire l'objet d'examen attentif du fond d'oeil à la recherche d'anomalies. On s'attachera à rechercher différents éléments importants:

  • drusen étendus de taille intermédiaire,
  • au moins un grand drusen,
  • une atrophie géographique non centrale, au niveau d'un ou des deux yeux,
  • ou encore une DMLA évoluée ou une perte de vision due à une DMLA au niveau d'un oeil.

Dans ces cas, s'il n'y a pas de notion de tabagisme, il semble licite d'envisager une supplémentation à base d'antioxydants et de zinc

Le National Institutes of Health, à Bethesda, USA, a lancé cette étude d'apport massif d'antioxydants (vitamines C et E, bêta-carotène) et de zinc, dans le but de diminuer le risque ou la progression de la DMLA. Les apports utilisés sont bien supérieurs aux Apports Journaliers Recommandés (AJR).

Les posologies conseillées sont les suivantes:

  • La dose de Vitamine C est de 500 mg par jour, soit 5 fois supérieure à celle apportée par l'alimentation.
  • La dose de Vitamine E est de 400 UI par jour, soit 13 fois supérieure à celle de l'AJR.
  • La dose de Zinc (sous sa forme d'oxyde de zinc) est de 80mg par jour, soit 5 fois supérieure à celle de l'AJR.
  • La dose de bêta-carotène est de 15mg, mais comme il favorise les cancers du poumons chez les sujets fumeurs, il leur est déconseillé d'en prendre.

Cette étude, menée en double aveugle, ne répond pas à toutes les interrogations. Lors de la mise en oeuvre de l'AREDS, il avait été envisagé d'incorporer deux caroténoïdes, la lutéine et la zéaxanthine car ils se concentrent dans la macula, mais ils n'étaient pas disponibles dans le commerce pour l'étude. Ces molécules anti-oxydantes pourraient être utilisées, peut-être en remplacement du bêta-carotène. Elles composent la majeure partie du pigment maculaire et réduisent la quantité de lumière bleue, toxique, reçue par les photorécepteurs de la fovéa. Cette action ajoutée à leur effet anti-oxydant les positionne comme candidats pour des études futures.

Limites de l'étude

La population qui a participé à cette étude n'est peut-être pas représentative de la population générale. Le diagnostic et la surveillance des anomalies rétiniennes étaient faits par photographies du fond d'oeil et non par angiographie, ce qui a pu retarder l'identification de DMLA avancée. On ne sait pas pendant combien de temps la supplémentation doit être apportée. On ne sait pas quels peuvent être les effets secondaires de ces molécules après des traitements de plusieurs années. L'étude AREDS n'en a pas décelé, mais cela ne veut pas dire qu'il ne peut pas y en avoir.

Les compléments nutritionnels disponibles

Ce ne sont pas des médicaments, mais des compléments alimentaires à visée oculaire. Ces produits ne sont donc pas remboursés. Ils doivent être considérés comme des suppléments de repas qui permettent aux patients de bénéficier des doses de vitamines dans les proportions exactes de l’étude AREDS. On trouve principalement Preservision, Vitareds et Vitavu qui respectent précisément les proportions et les dosages de cette étude. La posologie indiquée sur ces produits correspond à des doses en accord avec les AJR. Pour que ces doses correspondent à ce que préconise l'étude AREDS, l'ophtalmologiste indique sur l'ordonnance la posologie adéquate (qui sera nettement supérieure à ce qui est indiqué sur le produit pour les AJR), certains produits précisent également le dosage AREDS. Pour les fumeurs ou anciens fumeurs, des produits sans bêta-carotène mais enrichi en vitamines et oligo-éléments, lutéine, parfois sélénium et oméga 3 DHA sont indiqués comme Nutri-Fov, Nutrof F ou Préservision lutéine. D’autres produits contenant des vitamines et oligo-éléments à des doses différentes ou incomplètes sont aussi retrouvées comme Naturophta macula, Nutrof, Nutrof oméga, Retinofta, Vitalux, Trioptec...

Definition

La choriorétinopathie séreuse centrale, ou CRSC est une pathologie rétinienne qui va entraîner une baisse plus ou moins importante de la vision d'un oeil, et qui est encore mal connue. On ignore en effet son origine précise et nous sommes parfois désarmés pour la traiter. Heureusement qu'une issue spontanée favorable est la règle générale. Cette maladie est due à la présence de liquide sous la neuro-rétine, ce qui va la soulever et donner des troubles de la vision, soulèvement dû à un déficit localisé de l'épithéium pigmentaire rétinien (EPR).

Pathogénie

Différentes hypothèses pathogéniques ont été avancées, mais aucune n'est parfaite. Les angiographies en ICG (vert d'indocyanine) ont montré des altérations de la choriocapillaire sous la rétine, qui semblent être un facteur majeur de déclenchement. Des études récentes ont montré des anomalies choriocapillaires bilatérales (hyperperméabilité), même lorsqu'on n'avait détecté qu'une CRSC unilatérale.

Il semble donc que c'est cette hyperperméabilité de la vascularisation choroïdienne qui entraîne une poussée sous l'EPR qui va provoquer des soulèvement (Décollement Séreux de l'Epithélium Pigmentaire ou DSEP). Il se produit une contrainte à la jonction du DSEP et de l'EPR attaché, zone dans laquelle se produira la fuite de liquide et le Décollement Séreux du Neuro-Epithélium (DSNE). La CRSC se manifeste par au moins un point de fuite rétinienne (leak en anglais) qui sera objectivé par l'angiographie rétinienne à la fluorescéïne.

Les études ont mis en évidence l'importance d'un taux élevé de cortisone chez les patients présentant cette pathologie (traitement, grossesse, syndrome de Cushing). Une corticothérapie systèmique peut donc être à l'origine du problème; habituellement on assiste à une amélioration des symptômes lors de la décroissance de la posologie.

Signes fonctionnels

Il s'agit habituellement d'un homme jeune (entre 25 et 45 ans), anxieux, qui consulte pour une baisse de vision unilatérale avec déformation des images (métamorphopsies). Les hommes sont 5 à 10 fois plus atteints que les femmes. L'autoréfractométrie peut montrer une hypermétropie par avancée de la rétine et on retrouve une acuité aux alentours de 6 à 8/10ème. On note une diminution des contrastes et une altération de la vision des couleurs (dyschromatopsie d'axe bleu-jaune). Le champ visuel statique met en évidence une baisse du seuil fovéolaire.

Clinique

A l'examen l'oeil est blanc, non inflammatoire, non douloureux. Le fond d'oeil montre un soulèvement maculaire, une bulle qui peut être plus ou moins étendue (de 1 à 3 diamètres papillaires). Si elle est minime, il faudra un examen très attentif pour la déceler. On note parfois des points jaune chamois entre le neuro-épithélium et l'épithélium pigmenté. Il ne doit pas y avoir d'hémorragie à ce niveau. Si tel est le cas, il faut s'orienter vers un autre diagnostic.

Angiographie

Il s'agit là d'un examen essentiel dans le diagnostic et la surveillance d'une CRSC. La séquence sera assez longue, avec des clichés précoces et des clichés tardifs.

OCT (Optical Coherence Tomography)

Cet examen récent permet de réaliser une coupe quasi histologique de la rétine et de suivre l'évolution de la bulle maculaire. Son inocuité et sa facilité d'utilisation en feront sans doute un élément important de l'exploration des crsc. Seul le prix (près de 150.000 euros) limite son utilisation.

Evolution et traitement

L'évolution spontanée se fera en principe (90% des cas) vers une guérison spontanée, sans traitement. On peut parfois donner des collyres anti-inflammatoires. Il faut compter trois à quatre mois pour la résorption de la bulle et l'amélioration de la vision. Une récidive est possible, quelques mois ou quelques années plus tard (30% des cas). Dans certains cas on est amené à réaliser une photocoagulation laser pour fermer la fuite. On applique 3 à 5 impacts de 200µm, d'une durée de 0,1 seconde. En fonction de l'angiographie on va adapter le traitement si nécessaire. On ne sait pas si ce traitement raccourcit vraiment l'évolution de la CRSC et si l'évolution spontanée n'aurait pas fait aussi bien. C'est l'ophtalmologiste qui dira si un laser est envisageable en fonction des angiographies et de la clinique. La décision n'est pas toujours simple à prendre. Un élément important du traitement est la prise en charge psychologique, ce qui permettra souvent d'accélerer la guérison et la vision. Quelques patients ne guérissent pas bien et présentent une baisse de vision définitive, avec un aspect angiographique de diffusion permanente. Le risque de complication, de néovascularisation sous-rétinienne est faible mais semble plus fréquent chez les patients les plus âgés. Ces patients sont souvent hypertendus et soumis à une corticothérapie.

Définition

La toxoplasmose est une zoonose (maladie des animaux vertébrés transmissible à l'homme). Cette maladie parasitaire cosmopolite est due à un protozoaire nommé toxoplasme et plus précisemment Toxoplasma Gondii. En raison de sa faible spécificité, cette infection peut atteindre aussi bien l'homme que les animaux homéothermes (qui maintiennent une température constante). Grâce à la présence d'anticorps, on considère qu'en France 90% des sujets adultes ont rencontré le parasite. Cette affection est très fréquente et habituellement bénigne. Elle entraîne de graves problèmes chez la femme enceinte (foetopathie) et chez l'immunodéprimé. Une nouvelle notion permet d'évoquer la gravité de certaines toxoplasmoses acquises qui peuvent parfois donner des lésions oculaires.

Historique

L'histoire retient principalement la découverte de Charles Nicolle et L.Manceaux en 1908 à l'Institut Pasteur de Tunis. A la suite d'une épidémie de laboratoire chez un rongeur, le Gondi , ils isolèrent un protozoaire de forme arquée. Ils nommèrent donc le parasite Toxoplasma Gondii. L'origine grecque du mot vient de toxon (arc) et plasma (forme). Cette découverte sera présentée le 26 octobre 1908 par Laveran, à l'Académie des Sciences de Paris. A peu près au même moment, A.Splendore trouve ce parasite à la suite de la mort de lapins de laboratoire, à Sao Paulo. La publication de ces résultats se fera le 16 juillet 1908.

Parasitologie

4 Tachyzoïtes intracellulaires
Kyste toxoplasmique

Le toxoplasme libre

Il a une forme d'arc avec une extrémité plus effilée, mesure environ 4µm sur 2µm de large et est appelé tachyzoïte. Ce terme vient du grec tachus (rapide) pour évoquer la rapidité de sa division dans les cellules qui l'hébergent. Il peut se déplacer par des mouvements circulaires, ondulatoires ou par rotation. Il peut aussi changer de forme, ce qui a rendu son identification délicate dans les années 1900. Il ne peut vivre qu'à l'intérieur d'une cellule qu'il parasite. La pénétration peut venir de deux mécanismes : le parasite peut lyser la membrane cellulaire et s'immiscer à l'intérieur de la cellule, ou bien il peut se faire phagocyter.

Le kyste

Lors de réaction de l'organisme, on peut assister à la formation de kystes toxoplasmiques (zoïtokystes) quasiment immobiles. Il ne se divise que très peu et est appelé bradyzoïte (du grec bradus-lent). Lors de conditions favorables, il y a une transformation des bradyzoïtes en tachyzoïtes qui vont se déplacer et coloniser les cellules de l'hôte. Ces kystes sont très résistants au froid et aux agressions extérieures, ce qui leur permet de survivre et de se transformer quand ils trouvent un hôte accueillant.

Les facteurs de transmission

Le chat

La contamination d'une population dépend étroitement de la fréquence des chats. Ils sont les seuls hôtes définitifs des toxoplasmes, l'homme n'étant qu'un hôte intermédiaire. Les ookystes émis par le chat dans les déjections sont très résistants au froid et subsistent des mois dans la nature. Ils peuvent contaminer des cours d'eau qui seront infestants. L'absorbtion de ces ookystes par l'homme va entraîner une toxoplasmose. La viande La consommation de viande contaminée est la principale cause d'infection toxoplasmique. La consommation de viande crue ou insuffisamment cuite, rôtie ou grillée augmente la fréquence de séropositivité.

Clinique

L'infection toxoplasmique du sujet immunocompétent (normal)

C'est très exceptionnellement une maladie grave (quelques sujets dans la littérature). Dans ce cas-là on découvre des lésions cardiaques, pulmonaires, neurologiques. En phase aiguë septicémique le sujet fiévreux transmet des parasites par les larmes, la sueur ou la salive. Le décès peut survenir rapidement. => C'est dans 20% des cas une forme subaiguë, avec des adénopathies du cou et de la nuque (ganglions). Le sujet pyrétique présente une augmentation des monocytes sanguins. Ce tableau de lymphadénite ressemble à une mononucléose infectieuse et va guérir progressivement. => Dans 80% des cas il s'agit d'une forme inapparente car le patient n'a pas de fièvre, mais seulement des adénopathies du cou pendant une huitaine de jours. Il ne s'en souviendra souvent pas.

L'infection foetale

En cours de grossesse le placenta peut être contaminé. Plus l'infection du foetus est tardive et plus tard les symptômes cliniques se manifestent. Sur 800000 grossesses annuelles, 2000 femmes feront une toxoplasmose et 700 foetus seront contaminés. Une sérologie est obligatoire en prénuptial. => La toxoplasmose congénitale grave entraîne des calcifications intracrâniennes pathognomoniques (caractéristiques). Il s'y ajoute souvent un crâne augmenté de volume, une dilatation ventriculaire, des perturbations neurologiques (convulsions, hypotonie) et des anomalies oculaires graves. On retrouve en effet une choriorétinite toxoplasmique uni ou bilatérale qui peut siéger sur la macula et rendre l'enfant quasiment aveugle. Les formes les plus graves entraînent la mort du foetus. => La toxoplasmose viscérale, moins grave, atteint malgré tout le foie et entraîne un ictère néo-natal associé parfois à des troubles hématologiques. => La toxoplasmose congénitale moins sévère, avec des lésions oculaires immédiates ou survenant plus tardivement chez l'enfant. Ce décalage entre l'infection et la découverte d'une choriorétinite toxoplasmique est fréquent.

Chez l'immunodéprimé

Que ce soit dans le cadre du sida ou bien dans le temps post-opératoire des transplantés et greffés, on va assiste à une toxoplasmose souvent grave avec prolifération de tachyzoïtes.

Nouvelles notions de la toxoplasmose acquise

On a longtemps considéré que les lésions oculaires survenaient à la suite de toxoplasmoses congénitales contractées in utero. En fait quelques rares auteurs ont décrit des lésions oculaires après des foyers régionaux de toxoplasmose dus à une contamination de l'eau ou des aliments. C'est ce qui s'est passé dans le sud du Brésil, ainsi qu'en Colombie britannique entre 1994 et 1995. On a vu des séries de chorio-rétinites toxoplasmiques après contamination de ces populations. Le dogme de la contamination in utero a donc été remis en question.

Les lésions oculaires

Les lésions oculaires sont généralement faciles à reconnaitre mais il existe des formes cliniques qui peuvent égarer le diagnostic. Classiquement on découvre une lésion jaunâtre (cliché de gauche) qui peut être paramaculaire ou parapapillaire et cette anomalie va évoluer vers une cicatrisation pigmentée comme sur le cliché de droite. Ici la lésion est loin de la macula et n'obère pas le pronostic visuel, mais des localisations plus dangereuses vont nécessiter un traitement adapté.

Lésion toxoplasmique récente jaunâtre Photo Pr André Mathis CHU Toulouse-Rangueil France
Lésion toxoplasmique cicatricielle périphérique Photo Pr André Mathis CHU Toulouse-Rangueil France

Le foyer de rétino-choroïdite toxoplasmique aiguë On découvre un foyer typique à bords flous, jaunâtre, accompagné souvent d'une réaction inflammatoire du vitré et de la chambre antérieure. La découverte de foyers anciens cicatrisés à distance facilite le diagnostic. Quand le foyer se situe à côté de la papille, on est en face d'une chorio-rétinite juxta-papillaire de Jensen (décrite en 1908) responsable d'une baisse de vision par déficit fasciculaire (lésion des fibres nerveuses qui vont vers le nerf optique). Le champ visuel met en évidence un scotome fasciculaire qui peut s'aggraver sans traitement. L'angiographie fluorescéïnique montre une lésion hypofluorescente aux temps précoces puis il y a une coloration du foyer par les bords et les temps tardifs correspondent à une diffusion globale du colorant. Des complications peuvent survenir, comme une papillite, un décollement séreux rétinien, des néovaisseaux prérétiniens ou sous-rétiniens. L'évolution se fera en quelques semaines vers un foyer pigmenté typique. Le foyer cicatriciel Il est souvent découvert par hasard et permet de caractériser l'affection. Une cicatrice maculaire va laisser un oeil quasiment aveugle alors qu'une cicatrice périphérique loin du centre de la vision passsera inaperçue pour le patient. Une complication est décrite pour ces foyers pigmentés, l'appartion d'une membrane épirétinienne qui va s'étendre sur le pôle postérieur et plisser de plus en plus la rétine. Le sujet verra des images déformées (métamorphopsies). Seul un traitement chirurgical permettra l'ablation de ces membranes très invalidantes.

Diagnostic biologique

Le coefficient C de Desmonts permet d'évaluer la production d'anticorps anti-toxoplasmiques dans l'humeur aqueuse, prélevée par ponction de chambre antérieure (pca).

Prévention

La femme enceinte et l'immunodéprimé doivent veiller à

  • éviter le contact avec les chats et leur litière
  • bien se laver les mains avant de passer à table
  • bien cuire la viande
  • bien laver les aliments crus (salade...)
  • une sérologie par mois sera réalisée chez la femme enceinte non immunisée pour déceler toute infection récente

Traitements

La Spiramycine (Rovamycine®) est bien supportée par la femme enceinte. Le traitement classique associe deux médicaments antiparasitaires : la Pyriméthamine (Malocide®) mais cela entraîne une carence en acide folique avec anémie mégaloblastique, et parfois granulopénie et thrombopénie. Pour contrer le déficit en acide folique, on ajoute du folinate de calcium (Lederfoline®) qui s'oppose aux inhibiteurs de la dihydrofolate réductase la Sulfadiazine (Adiazine®) qui s'accompagne de risque sévère d'allergie cutanée et de thrombopénie, anémie hémolytique immuno-allergique, aplasie médullaire Ce traitement redoutablement efficace est redoutablement dangereux et doit être mené avec circonspection (risque de décès....).

Karl Bruno Stargardt en 1909 décrivit cette pathologie du fond d'oeil qui associe une baisse d'acuité visuelle bilatérale à des lésions rétiniennes particulières. Il s'agit de la plus fréquente des dystrophies maculaires héréditaires, malheureusement sans traitement pour l'instant. Elle aboutit à la disparition quasi totale des couches externes du neuro-épithélium pigmentaire de la zone maculaire et périmaculaire.

Clinique

Il s'agit de patients jeunes, classiquement entre 6 et 15 ans, qui constatent une baisse d'acuité visuelle bilatérale progressive en rapport avec une atrophie de la macula. Cette vision va diminuer progressivement jusqu'à 1/10ème ou 1/20ème.

Forme maculaire de maladie de Stargardt Cliché Professeur André Mathis CHU Toulouse-Rangueil France

A l'examen on constate une lésion maculaire souvent associée à des tâches jaunâtres réparties sur le fond d'oeil, c'est le fundus flavimaculatus (voir photos ci-dessous). Ces tâches jaunes décritent classsiquement de forme 'pisciforme' correspondent à des dépôts de lipofushine dans les cellules de l'épithélium pigmentaire. Les formes périphériques flavimaculées apparaissent à un âge plus tardif et s'accompagnent d'une épargne fovéolaire transitoire avec une meilleure conservation de l'acuité visuelle, pendant un temps. Il peut arriver qu'on retrouve dans une même famille des formes maculaires pures et des formes flavimaculées, avec des acuités visuelles plus ou moins altérées.

Oeil droit
Oeil gauche

Il n'y a pas d'anomalie des vaisseaux ni de la papille comme dans les rétinopathies pigmentaires. L'électro-rétinogramme (ERG) est peu modifié au début et l'examen de la vision des couleurs met en évidence une dyschromatopsie d'axe rouge-vert.

Angiographie fluorescéïnique du fond d'oeil

Cliché Professeur André Mathis CHU Toulouse-Rangueil France

Bonin a décrit le silence choroidien qui se traduit par une absence du pommelé choroidien, accompagné d'un effet 'fenêtre' souvent en forme d'ocelle ou d'oeil de plume de paon. Sur l'angiographie ci-dessus il s'agit de la forme flavimaculée de la maladie de Stargardt, avec une efflorescence de tâches donnant un effet fenêtre.

Génétique

La transmission est généralement autosomique récessive. Les Drs. Richard Lewis et James Lupski du Baylor College of Medicine annoncèrent en 1997, dans le journal Nature Genetics, qu'ils avaient localisé le gène de la maladie de Stargardt sur le bras court du chromosome 1. Lewis déclarait :"This could give us tremendous insight into a brand-new protein and function of the retina". Cette maladie est due à des mutations sur le gène ABCR. Il s'agit souvent de délétion ou de substitutions d'acides aminés. On a décrit principalement les mutations 2828A et 2588C. Le gène anormal encode une protéine présente dans le rétinal des photorécepteurs, qui est mutée dans la maladie. La protéine ABCR fait partie de la superfamille de l'adenosine triphosphate-binding cassette (ABC) transporter, et sert au transport, à travers les membranes, des lipides, des éléments hydrophobes et des peptides. Le problème est que ce gène ABCR ne s'exprime que dans les bâtonnets et qu'il y a des cônes au niveau maculaire. Comment la dégradation de la macula peut-elle alors se produire ? Des recherches doivent être effectuées... Allikmets et al. dans l'article de 1997 (Science) disaient que ces mutations semblent prédisposer les patients hétérozygotes à une dégénérescence maculaire liée à l'âge (dmla) précoce. En fait les résultats n'ont pas pu être retrouvés par d'autres équipes de généticiens. Cela reste donc hypothétique.

Evolution

L'évolution se fait vers la diminution progressive et inéluctable de l'acuité visuelle, pour atteindre des valeurs faibles, mais les patients ne deviennent pas aveugles. La vision définitive leure permet de se déplacer, d'être autonomes et indépendants. Le conseil génétique est parfois difficile.

Le SNOF remercie le Service d'anatomie-pathologique du Pr. Delsol (CHU Toulouse-Purpan / France) qui a fourni les lames, et le Dr JM André-Alibert, réalisateur du site web Cap Image (la Cytologie et l'Anatomie Pathologiques par l'Image).

Définition

Il s'agit d'une maladie du sujet âgé, c'est une panartérite segmentaire, inflammatoire et subaiguë qui atteint habituellement l'extrémité céphalique mais qui peut aussi altérer les gros troncs artériels. Il s'agit d'une pathologie relativement fréquente, mais, si on soupçonne son origine dysimmunitaire, on ne connaît pas bien son étiopathogénie (son origine). Cette maladie présente un pic de fréquence vers 75-80 ans, et atteint de façon un peu préférentielle les femmes.

Endartérite oblitérante (sans thrombose) de l'intima + infiltrat lymphocytaire bien visible à la jonction media(musculeuse)-adventice

Signes généraux

Ils sont nombreux et parfois ne font pas toujours évoquer la maladie de Horton. Les formes paucisymptomatiques sont fréquentes.

  • amaigrissement
  • altération de l'état général,
  • fièvre

Des signes sont beaucoup plus évocateurs :

  • claudication de la mâchoire,
  • pseudo polyarthrite rhizomélique,
  • abolition du pouls temporal

Certains sont plus difficiles à rattacher:

  • syndrôme de Raynaud,
  • accident vasculaire cérébral,
  • manifestations respiratoires.

Signes ophtalmologiques

Ils sont sévères et fréquents. Le plus grand risque est la perte de vision d'un oeil, qui est souvent définitive et au delà de toute possibilité thérapeutique. Il est tout de même possible que ce soit le signe inaugural de la maladie. Parfois il peut y avoir, sans traitement, une cécité, d'où l'importance du diagnostic et du traitement. Cette perte de vision s'accompagne de temps en temps d'amaurose fugace, de troubles visuels apparus quelque temps avant. Cette pathologie opthtalmologique est une névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA). C'est à dire que le nerf optique n'est plus vascularisé et nourri par les vaisseaux atteints par l'artérite du Horton. Les signes décrits sont:

  • une chute brutale, unilatérale de l'acuité visuelle
  • l'oeil n'est pas rouge ni douloureux.

Au fond d'oeil on voit

  • un oedème papillaire ischémique,
  • souvent des micro-hémorragies périphériques et
  • rarement des exsudats (nodules dysoriques).
  • En un mois environ cela va évoluer vers une atrophie optique à bords nets.

L'angiographie fluorescéinique montre une mauvaise vascularisation de la papille qui va évoluer petit à petit vers l'atrophie, c'est à dire la mort du nerf optique. Une corticothérapie à forte dose va permettre de préserver l'autre oeil qui, sans cela, risquerait de subir le même sort. Parfois il s'agit d'un tableau d'occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR), qui fait toujours rechercher un Horton. On a décrit des signes plus inconstants, tels que scotomes scintillants, diplopie, etc.

Diagnostic

Il repose sur

  • une anamnèse et un interrogatoire précis
  • un examen clinique ophtalmologique urgent
  • une vitesse de sédimentation augmentée (VS), souvent supérieure à 50 mm à la première heure. Ce signe n'est pas pathognomonique.
  • une biopsie de l'artère temporale superficielle (BAT) qui signe le diagnostic en mettant en évidence une infiltration cellulaire granulomateuse. La négativité de cette biopsie ne permet pas d'éliminer le diagnostic. Comme cette maladie est segmentaire il se peut que l'examen ait porté sur un fragment de l'artère qui n'est pas touché; toute biopsie devra être assez grande pour éviter ce piège.
Nombreuses cellules géantes sur l'emplacement de la limitante élastique interne (jonction intima-média)
Grossissement 400 Détail d'une cellule géante

Traitement

Dès qu'on a un soupçon de maladie de Horton, sans attendre le résultat des examens complémentaires, on entame une corticothérapie à forte dose dans le but de préserver la vision et d'éviter la perte fonctionnelle des yeux. Cette thérapeutique est maitenue pendant plusieurs semaines, puis on va diminuer progressivement les doses pour finalement garder une dose très faible, à moins qu'on puisse stopper le traitement. Il est fréquent qu'il faille maintenir une petite corticothérapie pendant plusieurs années pour éviter une récidive. Cela est tout à fait inefficace quand la vision d'un oeil est perdue, rien ne pourra l'améliorer.

Conclusions

La maladie de Horton est maintenant bien connue et son traitement bien standardisé. La difficulté réside dans la précocité du diagnostic et du traitement, ce qui va conditionner l'évolution future.

Dystrophies héréditaires de la rétine

Mutation RDH5 flavimaculée

Nous remercions, pour sa très belle iconographie, le Docteur Christian Hamel Directeur de Recherches Responsable de l'équipe génétique Inserm U. 254 Montpellier France. L'étude des rétinopathies pigmentaires est difficile, surtout dans son approche génétique. Nous nous proposons donc d'améliorer progressivement ce chapitre.

Introduction

Les rétinopathies pigmentaires représentent un groupe de maladies génétiques, caractérisées par la perte progressive des photorécepteurs et le dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire, associés à des dépôts pigmentaires visibles au fond d'oeil. Elles aboutissent souvent à la cécité, mais leur grande hétérogénéité phénotypique et génotypique rend leur étude complexe et le conseil génétique difficile pour les familles. Leur prévalence est d'environ 1/4000 naissances. On évalue à 30.000 le nombre de patients atteints de rétinopathies pigmentaires en France. Leur étude permet de mieux appréhender les dysfonctionnements génétiques qui sont à l'origine de ces troubles visuels. Il existe des familles entières qui sont atteintes, parfois de façon plus ou moins grave. Dans d'autres cas, ce sont des individus isolés qui sont porteurs de ces maladies. La plupart de ces maladies sont transmises sur un mode mendéleien, quelques unes sont transmises par des mutations mitochondriales ou par digénisme (voir plus loin). La difficulté de leur étude provient en partie des variabilités des phénotypes et des génotypes. Une même maladie peut apparaître si différents gènes sont mutés, des mutations différentes affectant le même gène peuvent donner des phénotypes identiques ou différents. Des facteurs environnementaux ou l'expression d'autre gènes semblent donc importants pour l'apparition de la maladie.

Dénominations

Le grand groupe des rétinopathies pigmentaires, maladies dégénératives de la rétine, correspond le plus souvent à une cohorte de patients qui présente une dégénérescence première des bâtonnets avec dégénérescence secondaire des cônes. On nomme classiquement cette dégénérescence retinitis pigmentosa (RP) ou rod-cones dystrophy (RCD). Parfois seuls les cônes sont affectés, ce sont les les cones dystrophies (COD). Les cônes peuvent être affectés en premier, ou secondairement à la dégénérescence des bâtonnets. Ce sont les cones-rod dystrophies (CRD). La perte progressive des photorécepteurs amène généralement à la cécité en quelques dizaines d'années (excepté pour les COD) avec une grande variabilité de sévérité. La plus grave est l'amaurose congénitale de Leber (LCA).

Traitements

Actuellement il n'y a pas de traitement, mais on pense que l'on pourra dans l'avenir envisager des options thérapeutiques comme une thérapie génique ou une greffe de rétine. On conseille le port de verres teintés pour lutter contre le soleil, Il semble en effet que certaines de ces pathologies soient aggravées par la lumière solaire. Il faut aussi envisager le traitement des lésions associées (cataracte, oedème maculaire). La voie de la neuro-protection est ouverte car on pense que la mort des cônes qui suit la disparition des bâtonnets est secondaire à la disparition d'un facteur de survie. Plusieurs molécules sont efficaces chez l'animal, mais il faut encore de longues études pour évaluer leur efficacité chez l'homme et leur absence de nocivité. Les thérapies géniques ou cellulaires sont en cours d'expérimentation chez l'animal et chez l'homme, et malgré quelques conséquences malheureuses (hémopathies des bébés-bulle), la voie est ouverte. Les greffes de rétine ne consistent pas à changer la rétine pour recouvrer une vision normale. Les ophtalmologistes grefferont des fragments de rétine pour que l'ensemble des cellules visuelles ne meurent pas. Cela permettra sans doute de préserver les cônes indispensables pour la vision car ils ont tendance à disparaître à la suite des bâtonnets. Quand un jeune couple a un enfant atteint de rétinopathie pigmentaire, sa première question sera de savoir si les enfants à venir présenteront aussi cette pathologie, ou bien s'il s'agit d'une maladie ponctuelle. Les ophtalmologistes travaillent en collaboration avec leurs collègues des services de génétique ophtalmologique qui existent en France (nous donnons les coordonnées plus loin, dans la page4). Quand on diagnostique une rétinopathie pigmentaire chez un patient, il est important d'examiner la famille à la recherche de marqueurs cliniques de l'affection. Ces anomalies minimes signeront le caractère familial de l'affection, ce qui doit entraîner la création d'un arbre généalogique de la parentèle. Il permettra de mieux appréhender la transmission de l'affection et d'envisager un conseil génétique pour la descendance. Les médecins prennent ainsi de grandes responsabilités car la génétique est une science très complexe. On a parfois la surprise de constater en étudiant les gènes de la famille de l'enfant atteint, que le père n'est en fait pas le vrai père... Il faudra des trésors de subtilités pour conseiller sans bouleverser la famille. Et ce phénomène n'est pas exceptionnel (entre 5 et 10% des cas).

Historique des rétinopathies pigmentaires

La découverte en 1989 du gène responsable de la RP d'une famille irlandaise, localisé sur le bras long du chromosome 3 marquait le point de départ de l'étude génétique et chromosomique des RP. Quelques temps après on découvrit une mutation dans le gène de la rhodopsine au sein d'une population de malades américains présentant une RP, ce qui permit de faire des progrès dans la compréhension de ces pathologies. Depuis cette date, de nombreuses mutations ont été décrites, touchant principalement la rhodopsine, la périphérine (retinal degeneration slow RDS), les anti-métalloprotéinases, la geronyl-geronyl-transférase, l'ornithine amino acid-transferase, la phosphodiestérase...

Clinique et examens complémentaires

Retinitis pigmentosa: Il s'agit d'une rétinopathie à bâtonnets prédominants (90 à 95% des cas):

Rétinopathie pigmentaire à bâtonnets prédominants RP

Le diagnostic est établi à l'occasion d'un bilan ophtalmologique pour une baisse de vision, une héméralopie ou bien un bilan familial devant la découverte d'un cas. Le patient se plaint ainsi de ne plus rien voir dès que l'obscurité tombe, c'est l'héméralopie (du grec héméra le jour, et ops la vision). Cela est dû au dysfonctionnement des bâtonnets qui servent à la vision crépusculaire (night blindness). Une photophobie surviendra plus tard. Puis survient la perte progressive du champ visuel périphérique, dans un délai très variable par rapport au début de l'héméralopie. La vision centrale peut rester très convenable pendant de longues années, mais on constate, à l'examen du champ visuel, un rétrécissement en canon de fusil (le patient ne voit que devant lui et ne voit rien autour). L'entourage s'en rend compte car il se cogne en marchant dans la rue, ne voyant pas les obstacles présents sur les trottoirs. Cet aspect évolué du champ visuel ne se retrouve pas au début de la maladie, et le champ visuel peut être tout à fait normal pendant des années.

Les signes cliniques sont fonction du type de transmission de la rétinopathie pigmentaire. Ainsi les formes autosomiques dominantes sont les moins graves, alors que les formes récessives ou liées à l'X sont graves. A l'examen ophtalmologique on décrit des lésions bilatérales:

  • une dépigmentation de l'épithélium pigmentaire, qui prend un aspect poivre et sel au début de la maladie. Puis le déplacement des cellules pigmentées va donner un aspect particulier de la rétine:
  • une pigmentation périphérique de la rétine, avec un pigment plus ou moins concentré, formant des amas que l'on a comparé à des ostéoblastes.
  • des artères grêles sur tout le fond d'oeil
  • une pâleur papillaire
  • parfois une maculopathie avec oedème maculaire cystoïde ou atrophie maculaire.
  • des signes moins constants peuvent être remarqués, que ce soit une cataracte postérieure, une myopie, un kératocône, un glaucome, des drusen papillaires, ou un vitré anormal.

Il y a une évolution des signes rétiniens, avec un aspect quasi normal au début, jusqu'à une pigmentation majeure quand la RP est évoluée. Il faudra donc s'attacher à bien rechercher les moindres signes chez le maximum de membres de la famille quand un cas a été diagnostiqué au sein de cette famille. L'OCT (Ocular Coherence Tomography) commence à être utilisé et permet de mesurer de façon non invasive l'épaisseur de la rétine qui diminue lorsque l'on est face à une véritable RP. Elle est surtout utilisée pour le suivi d'une RP mais on s'en sert aussi pour un dépistage, nonobstant le prix élevé de ce matériel (90.000 euros). Electrophysiologie: L'électrorétinogramme (ERG) est anormal dès le début de la maladie. C'est un examen capital qui montre une diminution de l'onde b photopique et scotopique. Le délai d'apparition de l'onde b est aussi augmenté. Au début de la maladie on note seulement une altération de la composante scotopique (bâtonnets), puis une altération des systèmes photopiques et scotopiques, pour aboutir à un ERG "éteint". L'ERG reste de très loin le moyen le plus sûr en complément de l'examen ophtalmologique avec étude du champ visuel et de la vision des couleurs. L'ERG multifocal devient de plus en plus utilisé et permet de mieux évaluer les fonctions maculaires. "Seul l'ERG permet de distinguer entre un processus dégénératif stationnaire ou bien lentement évolutif , et un processus dégénératif évolutif. Seul l'ERG permet d'affirmer de façon souvent présymptômatique s'il y a une atteinte secondaire des cônes dans une rod-cone dystrophy (qui correspond à une RP) ou s'il n'y a qu'une atteinte des bâtonnets. L'ERG est donc indispensable" précise le Dr Abitbol du CERTO (Centre de Recherche Thérapeutique en Ophtalmologie). Dans les formes liées à l'X, les réponses électrophysiologiques des cônes et des bâtonnets sont altérées. Dans certaines familles ayant une RP dominante avec une faible pénétrance, le tracé ERG des bâtonnets peut être réduit en amplitude et en latence, alors que la composante des cônes est normale. L'électro-oculogramme (EOG) et les Potentiels Evoqués Visuels (PEV) sont souvent très utiles pour mieux cerner la pathologie. L'adaptométrie est également un examen fondamental. b) Cones Rod Dystrophies Ce sont les rétinopathies à cônes prédominants (5 à 10% des cas):

Rétinopathie pigmentaire à cônes prédominants

Les cônes vont être atteints en premier, donc il va y avor une "inversion" de la symptomatologie, avec une altération primaire de la fonction visuelle, donc une baisse d'acuité visuelle, une photophobie et une dyschromatopsie précoces. Le champ visuel met en évidence un scotome central, et l'ERG montre une diminution dramatique des ondes a et b avec altération prédominante de la fonction photophique. Des dépôts pigmentaires apparaissent au niveau maculaire, associés à une atrophie vasculaire et une pâleur papillaire. Ce n'est que plus tard que surviendront l'héméralopie, l'altération périphérique du champ visuel et du tracé scotopique de l'ERG.

Evolution

Une grande majorité de patient garde longtemps une vision utilisable pour leurs déplacements, malgré un champ visuel très étroit de 2 à 3 degrés. La conduite automobile est déconseillée car très dangereuse. Après 50 ans les malades gardent une vision très faible et peuvent même devenir aveugles.

Rétinopathie pigmentaire Photo Pr Mathis CHU Rangueil Toulouse Franc

Notions de génétique

Cette spécialité médicale s'enrichit tous les jours de façon exponentielle. On décrit de très nombreux gènes en cause dans toutes les maladies génétiques, ce qui nous permet de mieux comprendre la fonction visuelle. Nous encourageons donc le lecteur à se reporter aux nombreux ouvrages de génétique qui existent. Le support de l'hérédité correspond aux chromosomes qui sont dans chaque noyau des cellules de l'organisme. Ils sont porteurs de gènes (50.000 à 100.00) qui sont des unités d'information responsables de la formation de l'ARN qui va entraîner la création de protéines (ensemble d'acides aminés). Ces gènes vont entraîner des phénotypes (du grec phainomai j'apparais), c'est à dire des caractères hérités des individus. On décrit des phénotypes pour la couleur des yeux (verts, bleus...), pour la myopie... L'ensemble des gènes responsables d'un phénotype donné est le génotype. Si le même caractère est présent sur le chromosome issu du père et de la mère, on dit que le sujet est homozygote pour ce caractère. Si le caractère est différent sur les deux chromosomes, il est dit hétérozygote. Les différents variants d'un même gène sont appelés des allèles. Certains phénotypes sont dits dominants quand le caractère génétique s'impose: le caractère "yeux marron" est dominant car les sujets hétérozygotes yeux marron/yeux bleus, ont des yeux marron. Le caractère yeux bleus est dit récessif. Il faut des sujets homozygotes yeux bleus/yeux bleus pour avoir des yeux bleus. Les gènes sont répartis sur les 23 paires de chromosomes et sont séparés par des régions d'ADN non codant. Leur fonctionnement est régulé par des segments d'ADN. L'information codante d'un gène correspond à des segments d'ADN appelé exons, séparés par des séquences non codantes appelées introns.